藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑以及傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI分為急性和慢性，臨床較常見的為急性藥物性肝損傷，治療上首先停止使用可疑肝損傷藥物，同時給藥保肝和降酶治療[1]。甘草酸制劑為臨床常用的基礎(chǔ)降酶保肝藥物之一，市場上的甘草酸制劑種類繁多，這些制劑在臨床使用中有什么異同呢？

01甘草酸制劑降酶保肝的原理[2]

甘草酸為甘草的主要成分，屬于五環(huán)三萜類化合物，不同甘草酸制劑作用機制基本一致，均具有明確的抗炎和保肝等作用。

高遷移率蛋白族1（HMGB1）是一種炎癥通路上游調(diào)控因子，甘草酸能夠直接與HMGB1的BOX-A結(jié)合，降低HMGB1體液水平含量，從而發(fā)揮抗炎保肝作用。

此外，甘草酸抗炎機制還涉及磷脂酶A2（PLA 2）/花生四烯酸（AA）、核因子kB（NF-kB）、活動磷酸肌醇3-激酶（PI3K）和絲裂源泉活化蛋白激酶（MAPK/AP-1）等多種代謝通路，通過抑制相關(guān)炎性因子，包括TNF-α、IL-8、IL-1β、IL-6以及環(huán)氧化酶（COX）的表達(dá)，同時激活轉(zhuǎn)錄因子NF-E2相關(guān)因子（Nrf2）和過氧化物酶體增值物激活受體γ（PPARγ）的表達(dá)而阻斷下游炎癥通路，抑制一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）、血栓素B2（TXB2）、白三烯（LTB4）和活性氧（ROS）的生成，從而減輕肝臟炎癥和纖維化程度。

02臨床常用甘草酸制劑的對比[3-6]

表1 甘草酸制劑一覽

表2 常用甘草酸制劑的成分、用法和價格對比

03保肝作用的區(qū)別

甘草酸單銨和甘草酸苷是18β構(gòu)型，甘草酸二銨中18α和18β構(gòu)型共存，以18α構(gòu)型為主，而異甘草酸鎂是18α構(gòu)型。研究表明α體甘草酸親脂性大于β體甘草酸，在體內(nèi)更易與類固醇激素的靶細(xì)胞受體蛋白結(jié)合，故其抗炎作用大于β體[7-9]。理論上看，異甘草酸鎂對于急性DILI所造成的炎癥作用效果。

目前臨床暫無關(guān)于甘草酸單銨半胱氨酸、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨和異甘草酸鎂這幾種甘草酸制劑對DILI的直接臨床療效比較。作者查到一篇相關(guān)文獻(xiàn)，冷楠楠[10]等運用網(wǎng)狀meta分析方法系統(tǒng)評價了異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸苷、還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿及甘草酸二銨5種保肝藥物治療DILI的效果。結(jié)果示，上述幾種藥物降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平的順序為由高到低為：異甘草酸鎂>復(fù)方甘草酸苷>還原型谷胱甘肽≈多烯磷脂酰膽堿>甘草酸二銨。但該研究僅是meta分析，缺少實際病例資料臨床療效研究，因此結(jié)論僅作為參考。

甘草酸制劑的應(yīng)用原則[2]

1.對于明確為DILI的患者（肝酶異常，AST/ALT異常），首先停用導(dǎo)致肝損害的藥物，及時給予甘草酸制劑進行降酶保肝治療。

2.對于DILI，參考指南和專家共識，原則上不主張預(yù)防用藥。

3.甘草酸制劑品種繁多，同一藥品生產(chǎn)廠家眾多，具體的應(yīng)用劑量和用法應(yīng)以各藥各廠家說明書標(biāo)注為準(zhǔn)。

4.應(yīng)用療程建議以肝臟炎癥消失，即ALT、AST恢復(fù)正常水平再鞏固應(yīng)用4-12周并逐漸減量為妥。

5.甘草酸制劑主要成分為甘草酸，安全性較好，但復(fù)方中也有其他成分，也有其他輔料，使用中也應(yīng)監(jiān)測注意事項和不良反應(yīng)。

甘草酸制劑使用注意事項

1.使用甘草酸制劑前，明確患者是否有嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭和腎功能衰竭，存在上述疾病禁用藥物。

2.甘草酸制劑與利尿劑合用，易出現(xiàn)低血鉀（乏力癥、肌力低下），需要監(jiān)測血鉀含量。

3.老年和兒童僅有甘草酸單銨半胱氨酸有推薦使用，其他藥物暫無數(shù)據(jù)；而對于孕婦和哺乳期婦女一般不推薦使用這類藥物。