甘草酸制劑是當(dāng)前肝病領(lǐng)域中用于抗炎保肝治療的一線藥物之一。追溯其歷史，甘草酸制劑在20世紀(jì)40年代即應(yīng)用于肝病的治療，70年代開始有明確的科學(xué)性研究論述，目前市場上已經(jīng)出現(xiàn)甘草酸單銨、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨、甘草酸二銨脂質(zhì)體及異甘草酸鎂等多種形式的產(chǎn)品。

隨著研究的不斷深入，學(xué)術(shù)界對甘草酸制劑在各類肝病中的臨床應(yīng)用已積累了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)外多部肝病相關(guān)指南也對甘草酸制劑的保肝作用提出了推薦意見。

為了規(guī)范與優(yōu)化甘草酸制劑的臨床應(yīng)用，為臨床醫(yī)生的實(shí)際工作提供指導(dǎo)與參考，《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》和《中國肝臟病雜志(電子版)》編輯部組織國內(nèi)部分感染病學(xué)與肝病學(xué)專家召開了甘草酸制劑臨床應(yīng)用專家研討會，對相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行廣泛討論總結(jié)，形成了《甘草酸制劑肝病臨床應(yīng)用專家共識》。

相應(yīng)證據(jù)及推薦等級見表1。隨著相關(guān)臨床實(shí)踐的不斷深入以及文獻(xiàn)的積累，專家委員會將對《共識》內(nèi)容進(jìn)行更新。

甘草酸制劑在肝病治療中的臨床應(yīng)用

?甘草酸制劑用于病毒性肝炎

病毒性肝炎中慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)以針對病因的抗病毒治療為主，但對于病因尚未完全控制或暫時(shí)不宜進(jìn)行抗病毒治療的患者可根據(jù)肝臟炎癥情況適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。

推薦意見1：甘草酸制劑可用于肝功能異常的病毒性肝炎患者，也可與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用于肝功能異常的CHB和CHC患者（A1）。炎癥較重者使用注射劑型治療后可改用口服劑型序貫治療4-12周（C1）。

?甘草酸制劑用于藥物性肝損傷

近年來，隨著藥物種類的增加以及新藥的不斷涌現(xiàn)，藥物性肝損傷（drug induced liver injury，DILI）的發(fā)病率顯著增高。在美國及西歐等發(fā)達(dá)國家，對乙酰氨基酚是導(dǎo)致急性肝功能衰竭最主要的原因。一項(xiàng)回顧性研究我國1999至2012年DILI病因的Meta分析表明，2006年后我國DILI主要病因演變?yōu)橹胁菟帲?0.38%）、抗結(jié)核藥（20.57%）、抗菌藥物（11.49%）和抗腫瘤藥物（10.26%）。及時(shí)停用可疑藥物是DILI最為重要的治療措施，對炎癥較重患者可適當(dāng)選用保肝藥物治療。

推薦意見2：對于藥物性肝損傷患者，建議在及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷藥物的基礎(chǔ)上，可選用甘草酸制劑保肝抗炎治療（A1）。

?甘草酸制劑用于酒精性肝病

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）的發(fā)病機(jī)制與自由基損傷、脂質(zhì)代謝紊亂和氧化應(yīng)激有關(guān)，其主要治療是病因治療（戒酒），在此基礎(chǔ)上應(yīng)用甘草酸制劑可改善肝臟生化指標(biāo)。

推薦意見3：對酒精性肝病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療（戒酒），在此基礎(chǔ)上仍有肝功能反復(fù)異常、肝臟組織檢查證實(shí)炎癥和纖維化明顯，或病情有明顯進(jìn)展者，可選用甘草酸制劑行抗炎保肝治療（B2）。

?甘草酸制劑用于非酒精性脂肪性肝病

我國指南目前雖不推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用保肝藥物，但指出在基礎(chǔ)治療前提下，甘草酸等保肝藥物可作為輔助治療用于：①肝組織學(xué)確診的NASH患者；②臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者；③擬用其他有可能或已造成肝損傷的藥物而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者；④合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者。療程通常需要6-12個(gè)月以上。

推薦意見4：對于非酒精性脂肪性肝病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變生活方式、控制體重、改善胰島素抵抗和糾正代謝紊亂等基礎(chǔ)治療，仍有ALT、AST及GGT升高，以及肝臟組織檢查證實(shí)病程呈慢性進(jìn)展者，可選用甘草酸制劑進(jìn)行抗炎保肝治療（B2）。

?甘草酸制劑用于自身免疫性肝病

甘草酸制劑對于自身免疫性肝病的治療除一般意義的保肝作用之外，其對于自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的治療具有一定價(jià)值。AIH是一種以高球蛋白血癥、多種自身抗體和病理上以匯管區(qū)碎屑樣壞死為特征的肝臟炎癥病變。目前相關(guān)指南推薦AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為糖皮質(zhì)激素±免疫抑制劑，但臨床上有相當(dāng)一部分AIH患者因合并高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化道出血等疾病，不宜使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。甘草酸制劑以其抗炎、調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)過激免疫與類固醇樣作用在這類AIH患者的治療中具有一定價(jià)值。

推薦意見5：甘草酸制劑可用于AIH患者的輔助治療，尤其是對于存在激素±免疫抑制劑禁忌證的患者，可考慮盡可能足量應(yīng)用甘草酸制劑來改善患者生物化學(xué)指標(biāo)（B2）。

?甘草酸制劑用于肝硬化與肝癌

甘草酸制劑可通過其抗炎作用改善肝臟炎癥以緩解肝纖維化進(jìn)程。多項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)以及動物模型研究表明甘草酸制劑可作用于TGF-β1/Smad等信號通路來抑制肝纖維化。

推薦意見6：伴有肝功能異常的肝硬化與肝癌患者，可應(yīng)用甘草酸制劑進(jìn)行保肝抗炎治療（B2），在治療過程中應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的監(jiān)測（C2）。

?甘草酸制劑用于肝功能衰竭

肝功能衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，分為急性、亞急性、慢加急性和慢性肝功能衰竭4種類型。目前，內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段，主要針對不同病因采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施。基礎(chǔ)研究證實(shí)復(fù)方甘草酸苷可使暴發(fā)性肝功能衰竭小鼠的肝細(xì)胞凋亡減少、變性肝細(xì)胞恢復(fù)、未受損肝細(xì)胞得到保護(hù)，從而降低病死率。

推薦意見7：甘草酸制劑具有抗炎及改善肝功能作用，建議肝功能衰竭患者在病因治療及綜合支持治療基礎(chǔ)上加用甘草酸制劑（B1）。

甘草酸制劑用于圍手術(shù)期肝功能異常

臨床上與肝膽外科手術(shù)相關(guān)的肝功能異常較為常見。為避免肝功能惡化，術(shù)前應(yīng)系統(tǒng)評價(jià)肝功能，術(shù)中避免麻醉藥物和感染等因素加重肝損傷，術(shù)后還應(yīng)定期監(jiān)測肝功能，積極采取各種措施改善肝功能。圍手術(shù)期缺血再灌注、膽道手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體免疫功能變化而導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)、肝臟切除及圍手術(shù)期用藥是導(dǎo)致肝損傷的主要因素，炎癥是肝損傷的病理基礎(chǔ)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用抗炎保肝治療，可有效控制肝臟炎癥，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

推薦意見8：肝膽外科圍手術(shù)期使用甘草酸制劑有助于降低手術(shù)所致肝功能異常的發(fā)生率，并有利于肝功能的復(fù)常（B2）。

甘草酸制劑的安全性與特殊人群用藥

推薦意見9：甘草酸制劑應(yīng)用過程中應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖和血壓等不良反應(yīng)（A1）。如果出現(xiàn)水鈉潴留導(dǎo)致的水腫、高血壓，可根據(jù)病情停藥或改用其他護(hù)肝藥物（C2）。無禁忌證的特殊患者包括幼兒和老年人等，在不適用或無其他治療方法的情況下，在確保嚴(yán)密監(jiān)測的前提下，可酌情使用甘草酸制劑以達(dá)到抗炎保肝目的（C2）。

甘草酸制劑在肝病臨床治療中的應(yīng)用原則

由于目前甘草酸制劑品種繁多，規(guī)格也不一，所適用的肝病種類也不相同，在用法用量和療程等方面較難給出具體建議，在此僅提出幾條應(yīng)用原則，以妥善規(guī)范如上問題。

1.甘草酸制劑是在病因治療基礎(chǔ)上的輔助治療，只要存在肝臟炎癥表現(xiàn)（即ALT、AST異常）即可應(yīng)用。

2.鑒于甘草酸制劑品種繁多，劑型各異，具體應(yīng)用的劑量和用法應(yīng)以各自藥物說明書標(biāo)注為準(zhǔn)。

3.根據(jù)不同肝病的特點(diǎn)，應(yīng)用療程可長可短，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)建議以肝臟炎癥消失，即ALT、AST恢復(fù)正常水平再鞏固應(yīng)用4-12周并逐漸減量為妥。

4.對于藥物性肝損傷，參照我國首部藥物性肝損傷診治指南和專家意見，原則上不主張預(yù)防用藥。

5.甘草酸制劑安全性較好，但也應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格參照藥物說明書上的禁忌證和注意事項(xiàng)并定期監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)