消化內(nèi)鏡下診療時(shí)鎮(zhèn)靜/麻醉的目的是減輕或消除患者的焦慮和不適,增強(qiáng)患者對內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度,限度地降低消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn),為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造的診療條件[1]。丙泊酚常用于門診無痛檢查,而單獨(dú)用于門診檢查鎮(zhèn)靜時(shí)仍有鎮(zhèn)靜過深、蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn),且嗆咳、體動(dòng)發(fā)生率高,影響檢查操作。已有較多輔助阿片類藥物或其它鎮(zhèn)痛藥物以降低丙泊酚無痛胃鏡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的報(bào)道[2~4]。本研究比較丙泊酚復(fù)合不同阿片類藥物用于胃鏡檢查時(shí)的效果,甄選出適合胃鏡檢查的較佳用藥方案,為提高胃鏡檢查的安全性,降低胃鏡檢查過程中咽部反射、嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率、縮短蘇醒時(shí)間提供參考。
資料與方法
一般資料
本研究已通過醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015ZDSYLL033.0),所有參與者簽署知情同意書。選擇2015年4月在本院擬行胃鏡檢查者285例,男105例,女180例,年齡18~65歲,體重40~90kg,ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕接受鎮(zhèn)靜/麻醉者;有未得到控制的系統(tǒng)性疾病如未控制的高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、哮喘、急性呼吸系統(tǒng)感染、肝腎功能不全、嚴(yán)重肥胖(BMI≥30kg/m2)等。采用隨機(jī)雙盲對照方法,所納入患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為四組:地佐辛復(fù)合丙泊酚組(D組,n=76)、芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組,n=87)、羥考酮復(fù)合丙泊酚組(O組,n=71)和單用丙泊酚組(C組,n=51)。
麻醉方法
所納入患者于入胃鏡室前開放右上肢靜脈并于胃鏡檢查前10 min口服達(dá)克羅寧膠漿,入胃鏡室后左側(cè)臥位于檢查床,血壓計(jì)袖帶綁于左上臂,鼻導(dǎo)管吸氧(3~5L/min),置入胃鏡檢查專用咬口墊后測無創(chuàng)血壓、HR及SpO2,設(shè)定血壓測量間隔為1min,靜脈注射需觀察的麻醉藥物。藥物使用劑量由前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定:D組靜脈注射地佐辛2~2.5mg后推注丙泊酚至受檢者入睡、睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查;F組靜脈注射芬太尼40~50μg、O組靜脈注射羥考酮2~2.5 mg、C組為靜脈注射與其余三組相同容量生理鹽水,余同D組。
觀察指標(biāo)
記錄入鏡前(T0)、入鏡后1 min(T1)、3min(T2)及5min(T3)時(shí)的SBP、DBP、HR及SpO2;觀察入鏡時(shí)吞咽、嗆咳、體動(dòng)發(fā)生情況及是否需要追加丙泊酚,體動(dòng)分為3級[5](1級,輕微不自主地肢體運(yùn)動(dòng),不影響內(nèi)鏡檢查,無需追加丙泊酚;2級,患者手抓持胃鏡,影響內(nèi)鏡醫(yī)師檢查,需追加丙泊酚抑制;3級,躁動(dòng),完全不能配合,需終止檢查退鏡,加深麻醉后繼續(xù))。嗆咳反應(yīng)亦分3級(1級,輕度,改變患者頭位或調(diào)整胃鏡即可緩解;2級,中度,需暫停操作、加深麻醉;3級,重度,出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳、憋氣、SpO2下降,需退鏡、面罩正壓輔助通氣,同時(shí)加深麻醉)。追加丙泊酚劑量均按0.5mg/kg給予。觀察入鏡后5 min內(nèi)嗆咳、體動(dòng)發(fā)生情況及是否需要追加丙泊酚;記錄呼喚睜眼時(shí)長、胃鏡檢查時(shí)長、丙泊酚消耗劑量及每公斤體重丙泊酚消耗劑量。
統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較在符合正態(tài)性分布和方差齊性下行單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
結(jié)果
四組患者性別、年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
T0時(shí)四組SBP、DBP、HR和SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1、T2時(shí)D組、T2時(shí)O組、T2、T3時(shí)F組SBP明顯低于C組(P<0.05);T1~T3時(shí)F組DBP明顯低于C組(P<0.05);T1~T3時(shí)D、O、F組HR明顯慢于C組(P<0.05);四組SpO2各時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。
D、O、F組丙泊酚消耗劑量、每公斤體重丙泊酚消耗劑量均明顯低于C組(P<0.05),呼喚睜眼時(shí)長明顯短于C組(P<0.05),其中以D組呼喚睜眼時(shí)長最短;O組每公斤體重丙泊酚消耗劑量明顯多于D組(P<0.05),四組胃鏡檢查時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。
入鏡時(shí)及入鏡5min內(nèi)D、O、F組需追加丙泊酚例數(shù)、發(fā)生體動(dòng)例數(shù)及嗆咳例數(shù)均明顯少于C組(P<0.05),入鏡時(shí)O組需追加丙泊酚例數(shù)及發(fā)生體動(dòng)例數(shù)明顯多于D、F組(P<0.05)(表4)。
討論
胃鏡是診斷上消化道疾病的一種常規(guī)檢查方法,清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查時(shí),患者會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮心理,胃鏡直接對咽喉、食管及胃的刺激可引起患者發(fā)生惡心嘔吐、喉痙攣及心動(dòng)過速、血壓升高、躁動(dòng)等不良反應(yīng),甚至可引起心腦血管意外[6]。丙泊酚因其起效快、作用時(shí)間短、蘇醒完全等優(yōu)點(diǎn),常單獨(dú)應(yīng)用于短小手術(shù)和操作的麻醉與鎮(zhèn)靜,但其單獨(dú)使用所需劑量較大,可引起呼吸抑制和呼吸暫停及循環(huán)抑制[7]。臨床雖有丙泊酚合用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用于門診麻醉的報(bào)道,但其報(bào)道結(jié)果不一,劑量不定。本研究先根據(jù)中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)并通過預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示小劑量(40~50μg)芬太尼復(fù)合丙泊酚對患者檢查有良好作用,根據(jù)與芬太尼、羥考酮和地佐辛與嗎啡等效劑量考慮選用羥考酮4~5 mg和地佐辛4~5 mg復(fù)合丙泊酚在胃鏡麻醉中的應(yīng)用,但預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示羥考酮和地佐辛劑量偏大,蘇醒時(shí)間長、不良反應(yīng)多,羥考酮2~2.5mg,地佐辛2~2.5mg復(fù)合丙泊酚對胃鏡檢查患者更合適。丙泊酚復(fù)合這三種阿片類藥物均可顯著降低丙泊酚使用劑量,降低丙泊酚單用時(shí)嗆咳、體動(dòng)、蘇醒時(shí)間較長等不良反應(yīng)。與復(fù)合羥考酮及芬太尼比較,復(fù)合小劑量地佐辛對患者血壓尤其是對患者舒張壓影響小、胃鏡檢查過程中嗆咳及體動(dòng)發(fā)生率低、丙泊酚使用劑量及檢查過程中需追加丙泊酚少、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。合用地佐辛?xí)r嗆咳發(fā)生率低、蘇醒快等可能與地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗藥,對μ受體有部分激動(dòng)和拮抗作用,且可能通過興奮氣管支氣管樹上κ受體及δ受體而對嗆咳產(chǎn)生抑制作用有關(guān)[8,9]。
綜上所述,丙泊酚復(fù)合芬太尼、羥考酮及地佐辛均可明顯降低丙泊酚單用于胃鏡麻醉時(shí)的不良反應(yīng),與復(fù)合芬太尼或羥考酮比較,復(fù)合地佐辛?xí)r不良反應(yīng)發(fā)生率更低,蘇醒時(shí)間更短,是門診胃鏡麻醉時(shí)的較佳用藥方案。
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