背景及概述^[1][2]

醋酸特利加壓素是一種人工合成的長效血管加壓素制劑，為垂體后葉分泌激素的類似物，它是一種前體藥物，自身幾乎沒有藥理作用，在體內(nèi)其三甘氨?；幻盖谐?，從而緩慢釋放活性代謝產(chǎn)物賴氨酸加壓素，發(fā)揮臨床療效，且通過注射給藥方便。醋酸特利加壓素用于肝硬化并發(fā)癥(食管胃靜脈曲張出血、肝腎綜合癥、腹水)的治療，同時還適用于泌尿生殖道及其他腹腔臟器出血、感染性休克、燒傷、急性肝功能衰竭、心臟驟停等。特利加壓素能改善肝腎功能，逆轉(zhuǎn)HRS，延長HRS患者的生存時間，故延長肝移植的等待時間。同時，特利加壓素是食管靜脈曲張出血患者在緊急情況下的重要治療藥物，是唯一被證明延長食管靜脈曲張出血患者生存時間的藥物。此外特利加壓素在治療難治性休克、肝硬化腹水、手術(shù)中低血壓及小兒心臟驟停有一定作用，具有良好的臨床應用前景。

制備^[1]

一種醋酸特利加壓素的合成方法，醋酸特利加壓素肽樹脂的制備是采用RinkAmide-MBHAresin(0.67mmol/g)，產(chǎn)于西安藍曉科技新材料股份有限公司，合成規(guī)模為10.05mmol，需15gRinkAmide-MBHAresin(0.67mmol/g)。所需的RinkAmide-MBHAresin(0.67mmol/g)的重量(g)＝合成規(guī)模(mmol)/樹脂替代度(mmol/g)。

(1)脫除RinkAmide-MBHAresin樹脂上的Fmoc保護基團

選擇合適大小的反應柱，并確保柱子清潔干燥。DCM需提前加無水K2CO3干燥。稱取15g的RinkAmide-MBHAresin(0.67mmol/g)倒入反應柱中，加入300mLDCM溶漲約10min。待溶漲時間截止后，抽掉DCM，加入200mLDBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，時間分別是5min和15min，兩次脫帽反應之間用200mLDMF洗滌，抽掉DMF洗滌液。待脫帽反應后按照如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗完后抽掉洗滌液。通過kaiser檢測顯陽性，制備得脫除Fmoc保護基團的RinkAmide-MBHAresin樹脂，進入下一步氨基酸單體偶聯(lián)循環(huán)反應。

(2)第1位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

稱取6.0±0.1gFmoc-Gly-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后值得混合溶液，將裝有所述混合溶液的燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起。在20～35℃溫度條件下反應時間3～4h后，取樣kaiser檢測，若顯陰性，表明偶聯(lián)反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。向所述步驟(2)的產(chǎn)物加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗完后抽掉，kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取12±0.1gFmoc-Pro-Lys(Boc)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應時間3～4h，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(4)第4位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向所述步驟(3)的產(chǎn)物加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗完后抽掉，kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取12±0.1gFmoc-Cys(Trt)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(5)第5位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(4)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗完后抽掉，kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取12±0.1gFmoc-Asn(Trt)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌1min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(6)第6位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(5)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉，kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取12±0.1gFmoc-Gln(Trt)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全?？沙榈舴磻?，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(7)第7位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(6)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫保護之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉。kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取8±0.1gFmoc-Phe-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后再加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(8)第8位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(7)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。兩次脫完保護抽掉后，按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉。kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取9.2±0.1gFmoc-Tyr(tBu)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后在加入3gDIC于溶液中活化5min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(9)第9位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(8)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫保護之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌一次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉，kaiser檢測顯陽性。在脫帽反應的間隙，稱取12±0.1gFmoc-Cys(Trt)-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后在加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取kaiser檢測，顯陰性，則反應完全，可抽掉反應液，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，進入下一步偶聯(lián)循環(huán)。

(10)第10～12位氨基酸單體的偶聯(lián)反應

向步驟(9)產(chǎn)物中加入150mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH、DCM和DMF各洗滌次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉。kaiser檢測顯陽性。在脫保護的間隙，稱取8.2±0.1gFmoc-Gly-Gly-Gly-OH和3.2±0.1gHOBt置燒杯中，加入150mLDMF溶解，待完全溶解后，將燒杯放入冰浴中冰浴10min，然后在加入3gDIC于溶液中活化30min后，將反應液倒入反應柱中，調(diào)節(jié)好N2，使樹脂被均勻吹起，在20～35℃溫度條件下反應3～4h后，取樣kaiser檢測，顯陰性，則反應完全?？沙榈舴磻?，加入200mLDMF洗滌2遍，每次洗滌5min左右，最終制得線性十二肽樹脂。

將步驟A制備的線性十二肽樹脂加入到反應柱中，用二氯甲烷溶脹30min，稱取固體碘12.8g，加入至DMF中攪拌溶解制成I2/DMF溶液。將配好的I2/DMF溶液加入到溶脹好的肽樹脂中反應4h。反應結(jié)束，加入200mL的DBLK(20％哌啶/DMF溶液)2進行脫帽反應2次，次為5min，第二次為15min，兩次脫帽反應之間需加入約200mL的DMF洗滌5min，抽掉洗滌液。按如下洗滌劑順序DMF、DMF、MeOH和DCM各洗滌次，每次洗滌試劑用量約200mL，洗滌時間為5min，洗完后抽掉。kaiser檢測顯陽性。再用200mLMeOH收縮兩次，兩次收縮時間依次為5min和10min，收縮后抽掉。用真空抽干至樹脂呈流沙狀。

步驟C，將步驟B制備的樣品通過裂解反應制得環(huán)化十二肽的粗肽裂解液、再經(jīng)提純制得精制特利加壓素：

(1)先裂解試劑配比為TFA：EDT：TIS：H2O＝92.5：2.5：2.5：2.5，按1g環(huán)化十二肽樹脂需8mL裂解試劑配比，室溫裂解，裂解反應時間為4h；按上述裂解方案配120mL裂解液(TFA：111mLEDT、水和TIS各3mL)于250mL的圓底燒瓶中，塞上玻璃塞，放冰箱冷凍30min；

裂解液冷凍完后拿出冰箱，放入攪拌子。將15g肽樹脂緩緩加入到裂解液中，待全部加完后計時，室溫裂解3～4h，制得粗肽裂解液。

(2)上述粗肽裂解液通過冰凍MTBE溶液進行沉降，然后經(jīng)過濾、洗滌、干燥制備得特利加壓素粗品，具體為：用砂芯漏斗將樹脂濾掉，得到含多肽的裂解液。將含多肽的裂解液緩緩加入到500mL的冰MTBE中，會有白色的固體粗肽析出，靜置30min后過濾，用冰的MTBE洗滌3次，經(jīng)在35～50℃干燥至恒重，制得特利加壓素粗品(即環(huán)化十二肽粗肽)。

(3)將所述特利加壓素粗品依次經(jīng)液相色譜分離純化、凍干制得精制醋酸特利加壓素成品，采用DIONEXP680高效液相色譜儀，經(jīng)常規(guī)純化、凍干法制得精制粗醋酸特利加壓素：將所述特利加壓素粗品經(jīng)C18柱進行純化；流動相：A相：1‰TFA，B相：100％乙腈；流速：400mL/min，檢測波長：λ＝230nm；將純化后的溶液通過旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀減壓旋去乙腈、冷凝處理制備得一純特利加壓素樣品；將一純特利加壓素樣品經(jīng)C18柱進行純化；流動相：A相：依次用50mmol/L的NH4Ac水溶液和0.03％HAc水溶液進行脫洗，B相：100％乙腈；流速：400mL/min，檢測波長：λ＝230nm；將純化后的溶液通過旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀減壓旋去乙腈、冷凝濃縮處理制備得特利加壓素濃縮液；將特利加壓素濃縮液在-10℃～-40℃溫度條件下進行預凍；然后將預凍后的樣品進行溫度梯度升華干燥處理和解吸附處理制備得精制醋酸特利加壓素成品。

藥理作用^[2]

醋酸特利加壓素為賴氨酸加壓素的前體，本身無活性，在體內(nèi)緩慢轉(zhuǎn)化為賴氨酸加壓素后而發(fā)揮加壓素的生理活性。收縮內(nèi)臟血管，使內(nèi)臟血流量減少，門靜脈血流量隨之減少，門靜脈壓下降。對動脈血壓影響較小，也不會增加纖溶作用。靜注后25～40分鐘起效，持續(xù)2～10小時，分布半衰期8～9分鐘。主要在肝、腎代謝，其代謝產(chǎn)物即為具活性的賴氨酸加壓素。清除半衰期為51～66分鐘。

臨床應用 ^[3]

1. 特利加壓素對肝腎綜合征的臨床治療

肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome，HRS)常出現(xiàn)于嚴重肝病患者病程后期，主要表現(xiàn)為進行性少尿或無尿、血尿素氮及肌酐升高等，但腎臟病理檢查無明顯器質(zhì)性病變，是一種進行性、功能性的腎功能不全。一般見于肝硬化晚期患者或急性肝衰竭患者，一般預后很差。尤其是Ⅰ型HRS，大大縮短了患者的存活時間。目前，肝移植是HRS患者首選的治療方案，但是治療費用很高，對患者家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。由于肝源有限，等待適合的肝臟需要很長時間，Ⅰ型HRS患者沒有足夠的時間等待。除了肝移植之外，人工肝可以作為搶救HRS的有效的方法，然而，人工肝只是一種臨時手段，幫助患者延長生命，等待肝移植，而且，人工肝在臨床應用中費用很高，管理過程復雜，很容易引起并發(fā)癥。因此，找到可以逆轉(zhuǎn)HRS藥物，為肝移植贏取時間，具有重要的臨床意義。

2. 特利加壓素治療HRS的作用機制

HRS的發(fā)病機制目前沒有確定說法，最受認可的發(fā)病機制是由于嚴重的肝功能障礙導致腎臟的血流動力學改變。腎血管收縮和腎內(nèi)分流，致使腎血流量(RBF)減少，腎小球濾過率(GFR)下降，從而引起腎功能衰竭。同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(sSNS)被激活，RAAS和SNS的活化，引起水鈉潴留，腎小球濾過率受損，腎功能受損加劇。通過特利加壓素和白蛋白治療Ⅰ型HRS患者的研究，發(fā)現(xiàn)血清中的膽紅素濃度可以作為有效的獨立預測因子，尿量、血肌酐、白細胞計數(shù)可以作為HRS患者腎功能改善的獨立預測因子。研究表明，通過特利加壓素一定時間的治療，患者的肌酐清除率明顯增加，肌酐的血清水平有效下降，可達到1.5mg/dl。特利加壓素可通過對胃腸道毛細血管床的收縮作用，降低血漿腎素濃度，達到血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生量降低的作用，有助于腎臟血流灌注的增加，腎小球濾過率得到提高，尿量明顯恢復，腎功能得到改善。

3. 特利加壓素對食管靜脈曲張出血的治療作用

肝硬化門靜脈高壓癥引起的并發(fā)癥中，食管靜脈曲張破裂出血是最嚴重的。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素可有效提高患者生存率。特利加壓素在食管靜脈曲張出血的治療中具有不可替代的作用，通過有效的止血作用，降低復發(fā)率，達到減少食管靜脈曲張患者的病死率的目的，且能支持內(nèi)窺鏡的治療。

4. 對難治性休克的治療作用

嚴重感染的病死率高達30%~70%，對多巴胺、去甲腎上腺素無反應的感染性休克死亡率更高。膿毒血癥所致的難治性休克病死率高達50%~70%。此類患者經(jīng)過特利加壓素治療后，平均動脈壓及左室和右室搏出功增加，腎功能得到一定恢復。對12例膿毒血癥休克患者的研究顯示，患者先經(jīng)多巴胺、去甲腎上腺素治療，患者并無明顯改善。改用特利加壓素2μg/(kg·h)，在用藥后的6、12、24h，對患者的心率、平均動脈壓、休克指數(shù)和尿量變化進行檢測并記錄結(jié)果。結(jié)果用藥后6h的檢測結(jié)果顯示，平均動脈壓升高、休克指數(shù)下降，用藥后12h的檢測結(jié)果顯示，心率、尿量恢復明顯。但是，當劑量>2μg/(kg·h)時，特利加壓素有引起患者四肢末梢循環(huán)障礙的作用，臨床上應注意使用劑量。張英[7]等對16例感染性休克病例進行研究，患者接受多巴胺和去甲腎上腺素治療后，血壓仍無法維持，為患者加用了特利加壓素。用藥后6h，16例患者平均動脈壓及休克指數(shù)均有所恢復，用藥后與用藥前比較差異顯著(P0.05)，用藥后12h及24h對心率和尿量的檢測結(jié)果顯示，用藥前后差異均顯著。

主要用途和用法^[2]

醋酸特利加壓素主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。靜注，1～2mgq4～6h，直至出血控制。

不良反應及注意事項^[2]

少數(shù)病人有腹部絞痛、頭痛、面色蒼白及血壓升高等。孕婦、兒童禁用。高血壓、重度動脈粥樣硬化、冠心病、心律失常、哮喘及腎功能不全等病人慎用。

主要參考資料

[1] CN201710252321.4一種醋酸特利加壓素的合成方法

[2] 臨床用藥速查手冊

[3] 醋酸特利加壓素的研究進展