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特利加壓素的應(yīng)用

2019/5/30 9:23:06

背景及概述[1]

特利加壓素的化學(xué)名稱為三甘氨酰賴氨酸加壓素,是一種新型的人工合成的長效血管加壓素制劑。它是一種前體藥物,本身無活性,在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用,脫去其N末端的3個甘氨酰殘基后,緩慢“釋放”出有活性的賴氨酸加壓素,因此特利加壓素相當(dāng)于一個能以穩(wěn)定速率釋放出賴氨酸加壓素的儲藏庫。特利加壓素的主要作用是收縮內(nèi)臟血管平滑肌,減少內(nèi)臟血流量(如減少腸系膜、脾、子宮等的血流),從而減少門靜脈血流、降低門靜脈壓,同時也可作用于食道和子宮等平滑肌。

另一方面,在對肝腎綜合征的防治研究中發(fā)現(xiàn)特利加壓素還可降低血漿腎素濃度,從而減少血管緊張素II產(chǎn)生,減輕腎血管收縮,增加肝腎綜合征患者的腎血流量,顯著增加了患者的腎小球濾過率,改善了腎功能。與血管加壓素相比,它作用持久,不引起危險性并發(fā)癥,包括促纖維蛋白溶解以及心血管系統(tǒng)方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前特利加壓素的制備方法主要包括以下步驟:以RinkAmide樹脂為起始原料,以Fmoc保護的氨基酸為單體,以TBTU或HBTU/HOBt為縮合劑,依次逐個接上氨基酸,最后一個肽鏈采用BocGlyOH;然后加入切肽試劑進行切肽,加入乙醚沉淀,獲得還原型粗品,加入堿性物質(zhì),在pH為7.5~10.0的條件下通空氣氧化,獲得氧化型粗品,最后采用C18(或C8)柱進行分離純化,獲得目標(biāo)產(chǎn)物。但是該方法耦聯(lián)采用的縮合劑為TBTU或者HBTU/HOBt,隨著肽鏈的增長,耦聯(lián)越來越困難。此外,特利加壓素的空間位阻大,脫除難度大,也影響了合成的收率。

結(jié)構(gòu)

藥理作用[2]

本品為賴氨酸加壓素的前體,本身無活性,在體內(nèi)緩慢轉(zhuǎn)化為賴氨酸加壓素后而發(fā)揮加壓素的生理活性。收縮內(nèi)臟血管,使內(nèi)臟血流量減少,門靜脈血流量隨之減少,門靜脈壓下降。對動脈血壓影響較小,也不會增加纖溶作用。靜注后25~40分鐘起效,持續(xù)2~10小時,分布半衰期8~9分鐘。主要在肝、腎代謝,其代謝產(chǎn)物即為具活性的賴氨酸加壓素。清除半衰期為51~66分鐘。

臨床應(yīng)用[3]

1. 特利加壓素治療肝腎綜合征的臨床應(yīng)用

肝腎綜合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)是發(fā)生于嚴(yán)重肝功能障礙和門靜脈高壓基礎(chǔ)之上的功能性腎衰竭,常見于肝硬化晚期患者,亦可發(fā)生于急性肝衰竭患者,一般預(yù)后很差。尤其是Ⅰ型HRS,患者的存活時間很短。HRS患者首選的治療方案是肝移植,然而,肝源有限,肝移植的費用也很昂貴。而且,Ⅰ型HRS患者沒有足夠的時間來等待肝移植。

除了肝移植之外,既往搶救HRS的方法之中,人工肝算是最為有效的方法,然而,人工肝畢竟也只是肝移植之前的一種臨時手段,而且,其具有費用昂貴、管理復(fù)雜、并發(fā)癥多等缺點。因此,使用藥物治療逆轉(zhuǎn)HRS,為肝移植贏取時間,具有重要的臨床意義。研究表明,給予HRS患者特利加壓素,配合擴容治療,能改善HRS患者的腎功能,并且可以為肝移植贏取時間。特利加壓素是目前治療HRS首選的藥物,并且是經(jīng)過了多次的臨床試驗,尤其是針對Ⅰ型HRS的治療。

同時,有研究表明:特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療,可以顯著提高Ⅰ型HRS的緩解率、改善腎功能,減低死亡率,優(yōu)于單獨使用白蛋白。研究證實,特利加壓素與白蛋白聯(lián)用進行HRS治療,可以使相當(dāng)一部分的HRS患者完全逆轉(zhuǎn),從而提高生存率。而一旦治療中斷,腎衰竭可能會復(fù)發(fā),重新使用特利加壓素則會重新改善腎功能。

2. 特利加壓素治療食管靜脈曲張出血

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。藥物在食管靜脈曲張出血的治療中具有不可替代的作用。特利加壓素是唯一一個在安慰劑對照下提高患者生存率的藥物。特利加壓素可以降低食管靜脈曲張患者的病死率,提高止血率,減少因再出血所需要的急診治療。

并且特利加壓素在非常緊急的狀態(tài)下,能夠使得靜脈曲張出血停止,且能支持內(nèi)窺鏡的治療。特利加壓素能在幾分鐘內(nèi)起效,并且持續(xù)作用數(shù)小時。研究發(fā)現(xiàn),特利加壓素1~2mg,間隔4~6h靜脈注射可有效治療門脈高壓征患者的食管靜脈曲張出血。同時,特利加壓素與硬化劑合用時可以提高止血率并降低病死率。

3. 其他臨床研究

1)治療難治性休克

嚴(yán)重感染的病死率高達30%~70%[,對多巴胺、去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)的感染性休克死亡率更高。膿毒血癥所致的難治性休克病死率高達50%~70%。近年來,人們認(rèn)識到對多巴胺、去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)的感染性休克可能與體內(nèi)產(chǎn)生兒茶酚胺抵抗、外周血管持續(xù)擴張有關(guān);同時也認(rèn)識到與膿毒血癥患者早期抗利尿激素增加,促進腎小管和集合管中水分的重吸收,但隨即迅速下降有關(guān)。

研究表明,血管加壓素作為內(nèi)源性多肽類激素可改善感染性休克患者的血管緊張度,減少甚至完全停止兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用,已經(jīng)被推薦用于難治性感染性休克的治療。加壓素在治療難治性感染性休克中已取得一定的療效,而特利加壓素作為一種更為安全的長效加壓素制劑,可能扮演更重要的角色。目前,也已有一些臨床研究結(jié)果支持這一觀點。

2)治療肝硬化腹水

用三七總皂苷聯(lián)合特利加壓素治療肝硬化腹水,結(jié)果治療組總有效率為80%,優(yōu)于對照組且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組患者腹脹、腹水、肝區(qū)疼痛癥狀改善優(yōu)于對照組(P<0.05),療程結(jié)束后兩組血清學(xué)肝纖維化指標(biāo)都有所下降,治療組較對照組下降明顯(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論認(rèn)為三七總皂苷與特利加壓素聯(lián)合應(yīng)用可改善肝硬化腹水患者臨床癥狀及預(yù)后。

3)治療手術(shù)中低血壓

造成手術(shù)中低血壓的因素較多,除手術(shù)因素外,麻醉藥對心血管功能的調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定影響,主要是降低交感神經(jīng)張力和使血管擴張。在幾種情況下出現(xiàn)的低血壓可能對常規(guī)劑量的兒茶酚胺治療不敏感,如術(shù)前長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑或β受體阻滯藥,使用全麻和椎管內(nèi)阻滯聯(lián)合麻醉,以及嗜鉻細胞瘤切除術(shù)等。當(dāng)出現(xiàn)上述情況應(yīng)用腎上腺素或去氧腎上腺素仍不能維持血壓時,靜脈注射特利加壓素1mg可迅速恢復(fù)血壓。

4)治療小兒心臟驟停

在治療小兒心臟驟停的肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用特利加壓素和腎上腺素的聯(lián)合用藥,能起到較好的效果。

制備[4]

一種固液結(jié)合制備特利加壓素的方法,其特征在于,包括如下步驟:

(a)以Boc-Gly-OH和雙甘肽為原料,液相合成片段肽A:Boc-Gly-Gly-Gly-OH;

具體操作步驟為:將Boc-Gly-OH和HOSu按照摩爾比1:1~1.2的比例溶解在四氫呋喃中,待完全溶解后,冰水浴下滴加入1.0-1.2倍摩爾量(以Boc-Gly-OH的量計)的DCC四氫呋喃溶液;撤冰水浴,室溫下繼續(xù)攪拌反應(yīng)3-4h;濾除白色沉淀,四氫呋喃洗滌3次,合并洗液和濾液;旋蒸濃縮濾液和洗液至原體積的1/3,加入石油醚析晶,過濾得白色固體Boc-Gly-OSu,抽干后待用;將雙甘肽與堿A按照摩爾比1:1~2的比例溶解在水中,加入5~20%體積的有機溶劑B助溶,待完全溶解后,攪拌下滴加入0.5~1.0倍摩爾量(以雙甘肽的量計)Boc-Gly-OSu的有機溶劑B溶液;繼續(xù)攪拌反應(yīng),TLC監(jiān)測反應(yīng)終點,待反應(yīng)結(jié)束減壓蒸掉有機溶劑后,再加入10%檸檬酸水溶液調(diào)溶液pH值至2~3,乙酸乙酯萃取,析晶得Boc-Gly-Gly-Gly-OH。

以上步驟中,所述堿A為碳酸鈉、碳酸氫鈉、碳酸氫鉀、碳酸鉀、三乙胺、二乙胺、N-乙基二異丙基胺、N,N-二異丙基乙胺等中的一種;有機溶劑B為四氫呋喃、二氧六環(huán)、N,N-二甲基甲酰胺、丙酮、N-甲基-2-吡咯烷酮、乙腈中的一種或幾種。

(b)以Fmoc保護氨基酸和氨基樹脂依次偶聯(lián),固相合成片段肽B樹脂:H-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)–Gly-氨基樹脂。

具體操作步驟為:以Rinkamideresins或RinkamideAMresins為固相載體,經(jīng)脫保護試劑處理后,以2-5倍的摩爾投料比,加入相應(yīng)的Fmoc保護氨基酸進行偶聯(lián)反應(yīng),每一個偶聯(lián)反應(yīng)均是在縮合劑的存在下進行的固相接肽反應(yīng),得到H-Cys(Trt)-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys(Trt)-Pro-Lys(Boc)-Gly-氨基樹脂;然后用2-5倍的摩爾投料比,加入碘的DMF溶液,氧化反應(yīng)40~120min,然后DMF洗滌樹脂六次,得到片段肽B樹脂:H-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)–Gly-氨基樹脂。

(c)片段肽A和片段肽B樹脂偶聯(lián),固相合成特利加壓素的肽樹脂:Boc-Gly-Gly-Gly-c[Cys-Tyr(OtBu)-Phe-Gln(Trt)-Asn(Trt)-Cys]-Pro-Lys(Boc)-Gly-氨基樹脂。

具體操作步驟為:稱取2-5倍摩爾投料比Boc-Gly-Gly-Gly–OH和縮合劑,放入溶解瓶中,加入DMF溶解完全,加入裝有片段肽B樹脂的合成柱中,室溫下攪拌反應(yīng),kaiser試劑檢測反應(yīng)終點。

(d)特利加壓素肽樹脂經(jīng)裂解、純化、轉(zhuǎn)鹽、凍干得醋酸特利加壓素精肽。

主要參考資料

[1] CN201310214366.4特利加壓素的制備方法

[2] 臨床用藥速查手冊

[3] 特利加壓素臨床研究進展

[4] CN201511022476.6一種固液結(jié)合制備特利加壓素的方法

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