【背景及概述】[1][2]
藥物性肝損傷( drug-induced liver injury，DILI）是由治療劑量的藥物本身及其代謝產(chǎn)物直接損傷肝細(xì)胞或由藥物誘發(fā)過敏反應(yīng)所引起的肝臟損傷，其中90%以上為急性DILI，多發(fā)生在藥物應(yīng)用后5～90天。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，DILI 已經(jīng)上升為全球肝病死因的第5位。目前全球腫瘤發(fā)病率逐年上升，化療在腫瘤綜合治療中應(yīng)用越來越廣泛，化療相關(guān)性肝損傷（CILI）在肝病中所占比例也呈上升趨勢，成為引起急性重癥肝炎(暴發(fā)型肝炎)和肝功能衰竭的重要因素，還原型谷胱甘肽單用或與其他護(hù)肝藥物合用可以有效防治CILI，保證腫瘤患者化療的順利進(jìn)行。
還原型谷胱甘肽（Glutathione，GSH）是由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸組成的一種三肽，參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，使人體獲得高能量。GSH 能激活多種酶，如巰基( - SH) 酶- 輔酶等，從而促進(jìn)糖類、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，是一種細(xì)胞內(nèi)重要的調(diào)節(jié)代謝物質(zhì)。GSH 的活性成分為還原型谷胱甘肽， 能參與體內(nèi)氧化還原過程， 能和過氧化物及自由基本結(jié)合， 以對抗氧化劑對巰基的破壞，保護(hù)細(xì)胞膜中含巰基的蛋白質(zhì)和含巰基酶不被破壞，同時還可對抗自由基對重要臟器的損害。GSH由于其廣泛的生物效應(yīng)，臨床上除應(yīng)用于肝臟疾病外，還應(yīng)用于惡性腫瘤、神經(jīng)、泌尿、消化、等多種疾病，
【結(jié)構(gòu)】[2]
? 
【適應(yīng)癥】[4]
1. 化療患者：包括用順氯銨鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、紅比霉素、博來霉素化療，尤其是大劑量化療時；
2. 放射治療患者；
3. 各種低氧血癥：如急性貧血，成人呼吸窘迫綜合癥，敗血癥等；
4. 肝臟疾病：包括病毒性、藥物毒性、酒精毒性及其他化學(xué)物質(zhì)毒性引起的肝臟損害。
5. 亦可用于有機(jī)磷、胺基或硝基化合物中毒的輔助治療。
【規(guī)格】[4]
注射液：（1）600mg （2）300mg
【用法用量】[4]
1. 給藥途徑：1）靜脈注射：將之溶解于注射用水后，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，或加入少于20ml的生理鹽水中緩慢靜脈注射；2）肌內(nèi)注射給藥：將之溶解于注射用水后肌內(nèi)注射。
2．用量：1）化療患者：給化療藥物前15分鐘內(nèi)將1.5g/m2本品溶解于100ml生理鹽水中，于15分鐘內(nèi)靜脈輸注，第2～5天每天肌注本品600mg。使用環(huán)磷酰胺（CTX）時，為預(yù)防泌尿系統(tǒng)損害，建議在CTX注射完后立即靜脈注射本品，于15分鐘內(nèi)輸注完畢；用順氯銨鉑化療時，建議本品的用量不宜超過35mg/mg順氯銨鉑，以免影響化療效果。2）肝臟疾病：每天肌肉注射本品300 mg或600mg。3）其他疾?。喝绲脱跹Y，可將1.5g/m2本品溶解于 100ml生理鹽水中靜脈輸注，病情好轉(zhuǎn)后每天肌肉注射300～600mg維持。
【藥理作用及作用機(jī)制】 [1]
GSH 是非酶性抗氧化劑，是細(xì)胞合成的抗氧化劑，通過其巰基氧化-還原態(tài)的轉(zhuǎn)換，作為可逆的供氫體，主要在細(xì)胞內(nèi)的水相提供抗氧化保護(hù)。GSH- Px 和GST、脫氫抗壞血酸還原酶等催化的反應(yīng)都需要GSH 作為供氫體；含巰基/二硫基的酶的活性也受細(xì)胞內(nèi)氧化型谷胱甘肽(GSSG) /還原型谷胱甘肽(GSH) 比值的影響。GSH 還可以復(fù)活被活性氧損傷的巰基酶。
GSH 分子特點(diǎn)是具有活性巰基( -SH) 和γ- 谷氨酰鍵。巰基是GSH 最重要的功能基團(tuán)。巰基可參與機(jī)體內(nèi)多種重要生化反應(yīng)，保護(hù)體內(nèi)重要酶蛋白巰基不被氧化、滅活而保證能量代謝、細(xì)胞利用。GSH 代謝途徑中，在GSH 轉(zhuǎn)移酶(GST) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶( γ- GTP) 、GSH-過氧化物酶- 還原酶(GSH- Pxre)的參與下，對細(xì)胞內(nèi)自發(fā)或酶促反應(yīng)所產(chǎn)生的活性中間產(chǎn)物可清除、解毒，從而在活體細(xì)胞抗氧化物作用中起重要保護(hù)作用。GSH 不僅參與了細(xì)胞抗氧化反應(yīng)、維持機(jī)體的氧化還原平衡，還參與了調(diào)節(jié)細(xì)胞增生、機(jī)體免疫應(yīng)答以及在神經(jīng)系統(tǒng)中充當(dāng)神經(jīng)調(diào)質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激條件下，細(xì)胞核因子(NF1)DNA 結(jié)合活性呈GSH 依賴性，其機(jī)制可能是GSH 在巰基轉(zhuǎn)移酶的作用下參與NF1的氧化敏感半胱氨酸的還原狀態(tài)的維持。另有研究證實，GSH 參與了脂多糖誘導(dǎo)的細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)及I- KB/NF- KB 信號通路的調(diào)節(jié)。GSH 含量的降低，是一種潛在的凋亡早期激活信號，隨后產(chǎn)生的氧自由基(ROS) 促使細(xì)胞發(fā)生凋亡。氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的GSH 耗竭是氧化應(yīng)激介導(dǎo)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的中間環(huán)節(jié)之一。溢出細(xì)胞的GSH 是其裂解酶作用下的產(chǎn)物，進(jìn)一步誘導(dǎo)了細(xì)胞的氧化應(yīng)激。
【臨床應(yīng)用】[3]
1. 肝臟疾病
1）酒精性肝病：GSH 能明顯改善酒精性肝病的肝功能損害，促進(jìn)酒精性肝病的恢復(fù)。
2）病毒性肝炎： 36 例妊娠婦女病毒性肝炎患者給予GSH 1 200 mg 加入5% 葡萄糖注射液(GS) 250 mL 中靜脈滴注，丹參注射液20 mL 加入5% 葡萄糖注射液250 mL 中靜脈滴注，每日1 次，4 周為1 個療程。結(jié)果顯示，治療后臨床癥狀較治療前明顯改善，肝功能改善明顯，應(yīng)用期間未見明顯不良反應(yīng)。GSH聯(lián)合丹參注射液對妊娠婦女病毒性肝炎有較好的療效及安全性。
3）急性肝損害：GSH 對肝門阻斷下原發(fā)性肝癌切除術(shù)后急性肝功能損害有保護(hù)作用，單獨(dú)使用與序貫療法療效基本相同。
4）藥物性肝?。篏SH 對藥物性肝病治療有較好的療效，無明顯毒副作用，值得臨床推廣。
2. 胰腺疾病
GSH 能夠抑制炎癥因子的表達(dá)，抑制髓過氧化物酶的活性，提升了血鈣，減輕了組織損傷，早期應(yīng)用有望提高患者生存率。
3. 腎臟疾病
1）急性腎衰竭：在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用GSH，可促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，顯著縮短治療時間，療效更好。
2）糖尿病腎?。簩⒎先脒x條件的糖尿病腎病患者隨機(jī)分為3 組，用不同劑量的GSH 治療，3 周后觀察尿微量白蛋白、肌酐、尿素氮、空腹血糖、早餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白的變化。結(jié)果中等劑量GSH 對糖尿病腎病患者無明顯的治療作用，而大劑量GSH 能顯著減少糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白的含量，但對肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、空腹及早餐后2 h 血糖無明顯影響。結(jié)果表明，GSH 對糖尿病腎病有一定的治療作用。
4. 腫瘤
1）預(yù)防奧沙利鉑神經(jīng)毒性：將87 例應(yīng)用奧沙利鉑全身化學(xué)治療的癌癥患者隨機(jī)分為兩組，治療組44 例，治療組化學(xué)治療前2 d 開始使用GSH1 800 mg 加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1 次，連用7 d；對照組43 例不用GSH，其他用藥與治療組相同。結(jié)果治療組奧沙利鉑神經(jīng)毒性發(fā)生率為11.36%，對照組為51.16%，兩組比較差異有統(tǒng)計意義，表明應(yīng)用GSH 預(yù)防奧沙利鉑神經(jīng)毒性是有效的。
2）防治表柔比星心肌毒性：將116 例乳腺癌術(shù)后患者入組并隨機(jī)接受4 周期TA 方案化學(xué)治療+ GSH 治療或僅TA 方案化學(xué)治療，利用心電圖和美國心臟學(xué)會( AHA) 心功能評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者的心臟毒性。結(jié)果化學(xué)治療后患者心電圖診斷異常，治療組8 例，對照組14 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組化學(xué)治療前后心功能無改變，對照組經(jīng)化學(xué)治療后有3 例出現(xiàn)心功能II級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GSH 可防治表柔比星的心肌毒性，可提高患者的生活質(zhì)量。
3）防治急性放射性黏膜炎：將54 例頭頸部腫瘤放射治療及手術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，各27 例。治療組常規(guī)口腔護(hù)理，放射治療第3 周靜脈滴注GSH，對照組只給予常規(guī)口腔護(hù)理，出現(xiàn)癥狀后靜脈滴注維生素。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組織急性放射性黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)及疼痛的VAS 評分進(jìn)行臨床評價，觀察口咽黏膜反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果兩組間總的急性放射性黏膜炎的發(fā)生率比較無差異性，但治療組以I級、II級口咽黏膜反應(yīng)為主，對照組以III級、IV級反應(yīng)為主，兩組差異有顯著性；治療組以輕度疼痛為主，對照組以中度疼痛為主，差異有顯著性；對照組中斷治療病例明顯增多，兩組比較有顯著性。
5. 新生兒疾病
1）葡萄糖-6 -磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷性黃疸：GSH 對新生兒G -6-PD 缺陷性黃疸具有良好的輔助治療效果，并可減少換血需求，其治療機(jī)制與減少紅細(xì)胞過氧化損害有關(guān)。
2）新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)：GSH 對HIE 有治療效果，其機(jī)制可能與抑制氧自由基產(chǎn)生及抑制脂質(zhì)過氧化物形成有關(guān)。
6. 急性心肌梗死(AMI )：研究表明AMI 早期應(yīng)用GSH 不僅能非常有效地抑制溶栓再通后再灌注性心律失常的發(fā)生，而且也能明顯改善心功能、降低AMI 1 周后室性心律失常的發(fā)生率，值得臨床推廣。
7. 預(yù)防血管性癡呆：GSH 有利于改善細(xì)胞功能和減輕組織損傷，促進(jìn)與恢復(fù)學(xué)習(xí)記憶作用。其安全性高，耐受性好，不影響心率、血壓及腎功能，無明顯不良反應(yīng)，為預(yù)防血管性癡呆提供了新思路。
8. 帕金森?。哼x擇77 例帕金森病患者，隨機(jī)分為對照組38 例和治療組39 例，兩組均常規(guī)抗帕金森治療，而治療組聯(lián)用GSH，連續(xù)4 周，治療前后行SOD，GSH-Px，MDA 測定，行治療前后H-Y 分級及帕金森病統(tǒng)一評分量表的第二分量表(UPDRSII) 評定臨床療效。結(jié)果GSH 治療后，SOD 及GSH-Px 值較治療前明顯升高，MDA 值下降，而對照組改變不明顯； 治療組治療后UPDRSII評分及H-Y 分級有明顯改善，與對照組比較，治療后UPDRSII評分兩組有顯著差異?？梢?，在短期臨床觀察中GSH 對帕金森患者有較顯著的治療作用
【不良反應(yīng)】[4]
即使大劑量、長期使用亦很少有不良反應(yīng)。罕見突發(fā)性皮疹。
【禁忌】[4]
對本品有過敏反應(yīng)者禁用。
【注意事項】[4]
1. 在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，在醫(yī)院內(nèi)使用本品。
2. 注射前必須完全溶解，外觀澄清、無色；溶解后的本品在室溫下可保存2小時，0～5℃保存8小時。
3. 放在兒童不易觸及的地方。
【藥物相互作用】[4]
本品不得與維生素B12、甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸、抗組胺制劑、磺胺藥及四環(huán)素等混合使用。
【主要參考資料】
[1] 袁平戈, 張大志. 還原型谷胱甘肽的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[J]. 藥品評價, 2006, 3(5): 385-390.
[2] 孫元玨, 祁偉祥, 姚陽. 還原型谷胱甘肽與腫瘤化療相關(guān)性肝損傷的防治[J]. 中國腫瘤, 2015 (1): 57-63.
[3] 謝雅清, 梁曉美, 葉偉霞. 還原型谷胱甘肽的藥理作用與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國藥業(yè), 2013, 22(7): 124-127.
[4] 注射用還原型谷胱甘肽說明書.https：//db.yaozh.com/instruct/50514.html